Chirurgia dei tumori cerebrali
Tumori dei ventricoli cerebrali
Vediamo insieme che cosa sono i tumori dei ventricoli cerebrali, chi colpiscono, con quali sintomi si presentano e la scelta del trattamento più adatto.
Cosa sono i ventricoli cerebrali?
I ventricoli cerebrali sono cavità all’interno del cervello che contengono un liquido trasparente color “acqua di roccia” chiamato liquido cefalorachidiano (o liquor).
Il liquido viene prodotto all’interno dei ventricoli laterali da parte dei plessi corioideo.
Dai ventricoli cerebrali giunge nel III ventricolo attraverso i forami di Monro, formato dai fornici anteriormente e dal talamo posteriormente.
Dal III ventricolo il liquido cefalorachidiano raggiunge il IV ventricolo passando attraverso un sottilissimo canale nel mesencefalo chiamato Acquedotto di Silvio.
Quindi il liquor fuoriesce dal IV ventricolo attraverso i forami di Magendie e Luschka, raggiunge gli spazi subaracnoidei e viene poi riassorbito attraverso i villi aracnoidali all’apice del cranio.
Quali tipi di tumore possono coinvolgerli?
I tumori dei ventricoli cerebrali sono piuttosto rari e rappresentano un gruppo eterogeneo di tumori che vanno da quelli di basso grado o benigni a quelli più maligni sia primari che metastatici.
Questi tumori sono localizzati proprio all’interno dei ventricoli cerebrali e sono “bagnati” dal liquor. Pertanto sono tumori profondi che rappresentano un delicato target chirurgico sia per la necessità di raggiungerli rispettando le funzioni cerebrali del paziente, sia per le delicate strutture anatomiche cerebrali e vascolari con cui sono in contatto e dalle quali spesso devono essere accuratamente dissecati (cfr cisti colloidi).
I tumori ventricolari più comuni sono il papilloma del plesso corioideo (CPP), il carcinoma del plesso corioideo, l’ependimoma, l’ependimoma anaplastico, il subependimoma, il meningioma, il SEGA (subependymal giant cell astrocytoma), il neurocitoma centrale, l’oligodendroglioma, il glioblastoma, le metastasi (sono frequenti le metastasi ventricolari da carcinoma del rene, da tumore del polmone, della mammella, del colon, da tumore gastrico, della vascica, tiroideo e da melanoma).
Altre forme di tumore possibile sono la cisti colloide, e più raramente tumori emangiopericitomi e tumori solitari fibrosi.
Come si diagnosticano i tumori dei ventricoli cerebrali?
I tumori dei ventricoli cerebrali si diagnosticano con la tac o con la risonanza magnetica con mezzo di contrasto.
La diagnosi di certezza si ottiene tuttavia solo con l’analisi istologica dopo rimozione chirurgica (o meno sovente prelievo bioptico) del tumore e quindi con la sua analisi molecolare.
Sia la TAC che la risonanza magnetica permettono di capire se si sta verificando idrocefalo, una condizione di emergenza che deve essere trattata chirurgicamente in brevissimo tempo.
Con quali sintomi si presentano?
I pazienti con tumori dei ventricoli cerebrali si presentano con cefalea, nausea, vomito, difficoltà visive, problemi dell’andatura, disturbi della memoria.
Inoltre l’ostruzione acuta del IV o del III ventricolo cerebrale da parte di un tumore o una formazione cistica possono causare tetraparesi spastica e coma.
Sebbene le crisi epilettiche siano più tipiche dei tumori che nascono dal parenchima cerebrale, possono manifestarsi anche nei tumori ventricolari, ivi compresi in quei tumori del parenchima cerebrale che aggettano nei ventricoli come i gliomi del bulbo, del ponte o del corpo calloso, gli ependimomi.
Idrocefalo nei tumori dei ventricoli cerebrali e shunt
I tumori dei ventricoli cerebrali possono ostruire il passaggio di liquor da una cavità cerebrale all’altra, provocando aumento della pressione e ingrandimento dei ventricoli a monte dell’ostruzione, condizione definita idrocefalo.
L’idrocefalo è una condizione d’emergenza che deve essere trattata repentinamente.
Se non trattata in tempi brevi il paziente rischia l’alterazione del suo stato di coscienza fino al coma.
Il tipo di trattamento dell’idrocefalo viene deciso paziente per paziente e coinvolge una o più di queste procedure stand-alone o accorpate in ordine variabile: l’esecuzione di uno shunt tra il ventricolo cerebrale a monte dell’ostruzione ed il peritoneo, il posizionamento di un cateterino nel ventricolo che fa drenare esternamente il liquor in una sacca, la rimozione del tumore, l’esecuzione della terzoventricolocisternostomia (ovvero la messa in comunicazione del III ventricolo con gli spazi subaracnoidei della base del cranio mediante tecnica endoscopica).
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico si basa sulle dettagliate conoscenze anatomiche e funzionali della regione da raggiungere, e sull’utilizzo di una moltitudine di tecniche e tecnologie come il microscopio operatorio, l’endoscopio, i monitoraggi intraoperatori, la neuronavigazione, l’ecografia intraoperatoria.
La scelta dell’approccio chirurgico appropriato (ovvero come raggiungere il tumore situato in profondità) è fondamentale. Nella scelta devono essere eseguite valutazioni anatomo-funzionali preoperatorie al fine di non ledere le funzioni cerebrali del paziente come la vista, il linguaggio, il movimento, la sensibilità.
Sono diversi gli approcci utilizzabili. Si decide strategicamente il migliore in quello specifico paziente in accordo alle caratteristiche del tumore, all’età, alle capacità neurologiche e cognitive, e non da ultimo ai desideri del paziente dopo essere stato accuratamente informato.
Gli approcci chirurgici ai ventricoli cerebrali più comuni sono i seguenti:
- l’approccio interemisferico frontale anteriore e parieto-occipitale posteriore;
- l’approccio transcorticale;
- l’approccio trans lamina terminalis;
- l’approccio trans silviano;
- l’approccio sopracerebellare transtentoriale;
- l’approccio uvulo-tonsillare telo-velare.
Giunti ad asportare il tumore tecniche delicatissime di microneurochirurgia e endoscopia ci consentono di dissecarlo dalle strutture circostanti come il talamo, i fornici (memoria), il pavimento del IV ventricolo (nervo facciale), vene e arterie e molte altre delicatissime strutture cerebrali.
L’obiettivo è sempre quello di asportare il tumore in toto o, se non è possibile, in massima parte rispettando le strutture cerebrali del paziente, quindi le sue funzioni e la sua qualità di vita.
Bibliografia
Berstein M., Berger M.S.: Neuro-oncology.
The essentials. Stuttgart, New York: Thieme 2015
