Glioma cerebrale dell'insula
Vediamo insieme che cosa è il glioma cerebrale dell’insula, con quali sintomi si presenta e la scelta del trattamento più adatto.
La chirurgia dei gliomi dell’insula è complessa a causa della profonda localizzazione di questi tumori all’interno dell’encefalo e delle specifiche conoscenze anatomiche e funzionali richieste al neurochirurgo, che si acquisiscono solo in particolari settings (laboratorio di anatomia, approfondimento della connettività funzionale tra le diverse aree cerebrali, acquisizione di tecniche di microneurochirurgia avanzata, acquisizione delle conoscenze di chirurgia da sveglio).
L’obiettivo primario della neurochirurgia è di asportare il tumore cerebrale nel rispetto delle funzioni e della connettività tra le diverse aree cerebrali, al fine di preservare una buona qualità della vita del paziente.
Cos’è l’insula e come si raggiunge chirurgicamente?
L’insula è uno dei lobi che compongono il nostro cervello, insieme al lobo frontale, temporale, parietale e occipitale.
La principale caratteristica del lobo dell’insula è la sua profonda posizione all’interno dell’encefalo, tale per cui non è visibile dall’esterno perché ricoperta dai lobi frontale, temporale e parietale. Per poterla raggiungere chirurgicamente si possono utilizzare due tecniche:
- Via trans-silviana: attraverso gli spazi cerebrali naturali del nostro cervello in cui circola il liquido cerebrospinale, definiti spazi subaracnoidei. In tal caso microchirurgicamente si riescono ad aprire e dissezionare in modo non traumatico tali spazi per raggiungere ciò che è localizzato profondamente.
La Scissura di Silvio è una profonda e lunga “fessura” visibile sulla parte laterale del cervello la cui apertura permette di approcciare i tumori dell’insula. In tale fessura decorrono i rami di una delle più importanti arterie cerebrali, l’arteria cerebrale media, che deve essere ben preservata durante la dissezione chirurgica per non causare infarti che mettono a rischio le funzioni del paziente. - Via trans-opercolare: attraverso quelle porzioni di tessuto cerebrale del lobo frontale e temporale che ricoprono l’insula.
Poiché in queste parti del cervello sono localizzate funzioni motorie e del linguaggio è necessario mappare accuratamente queste aree (in chirurgia da sveglio -awake surgery -nel caso delle aree del linguaggio-), al fine di preservarle durante l’asportazione del tumore.
L’utilizzo dell’una o dell’altra tecnica dipende da numerosi fattori che tengono in conto età del paziente, distribuzione del glioma all’interno dell’insula, infiltrazione o meno del lobo frontale e temporale, distribuzione delle funzioni cerebrali del paziente, desideri del paziente in merito ad una eventuale chirurgia da sveglio.
Perché operare i gliomi dell’insula?
La resezione dei gliomi dell’insula determina un aumento del tempo libero da malattia (cioè il tempo che intercorre tra l’asportazione del tumore ed una eventuale recidiva) e la sopravvivenza. Oggi la disponibilità di conoscenze, tecniche e tecnologie che ne permettono l’asportazione preservando la qualità di vita del paziente permette di favorire sull’ago della bilancia i benefici rispetto ai rischi dell’intervento chirurgico.
Tra le conoscenze che negli ultimi due decenni hanno ampliato le indicazioni alla chirurgia dei gliomi dell’insula sono:
- l’analisi della biologia dei gliomi cerebrali;
- la neuroanatomia e come le funzioni cerebrali si “muovono” su quelle autostrade formate dalle fibre bianche che uniscono regioni cerebrali diverse e spesso lontane;
- l’avanzamento delle tecniche microchirurgiche;
- la chirurgia da sveglio;
- il mappaggio e il neuromonitoraggio intraoperatorio.
Nei gliomi di basso grado dell’insula una resezione ampia è associata a una riduzione delle crisi epilettiche, diminuzione del rischio di trasformazione maligna, aumento della sopravvivenza.
Nei gliomi di alto grado dell’insula allo stesso modo una resezione chirurgica della porzione di tumore che assume contrasto alla risonanza magnetica che sia maggiore dell’80% determina un aumento della sopravvivenza. Inoltre se la resezione, nel rispetto delle aree funzionali, riesce a comprendere almeno il 53% del tumore visibile nelle sequenze FLAIR della risonanza magnetica si ha un ulteriore aumento di sopravvivenza.
Quindi è necessario fare il massimo per ogni paziente per trovare il corretto bilanciamento tra massimizzare l’asportazione e rispettare le funzioni cerebrali.
Ogni paziente è diverso, ogni paziente ha un tumore che si è sviluppato diversamente, pertanto ogni paziente richiede una strategia chirurgica differente ed unica.
Come si diagnostica il glioma dell’insula?
Il glioma cerebrale dell’insula si diagnostica con la risonanza magnetica con il mezzo di contrasto.
A questa possono essere aggiunte sequenze di risonanza specifiche per:
- la neuronavigazione: è un “GPS” intraoperatorio che permette di sapere in quale area cerebrale si sta operando;
- la risonanza magnetica funzionale con studio delle funzioni motorie e del linguaggio;
- la risonanza magnetica con trattografia: consente di “disegnare” i fasci di fibre bianche che connettono diverse aree cerebrali;
- la risonanza magnetica spettroscopica: consente di valutare la presenza ed il contenuto di molecole specifiche all’interno del tumore aiutando nell’indirizzo diagnostico e nella strategia terapeutica.
Quali sintomi può causare il glioma cerebrale dell’insula?
Il glioma dell’insula si manifesta generalmente con crisi epilettiche. In alcuni casi possono essere scoperte incidentalmente quando si esegue la risonanza magnetica per altri motivi.
I gliomi dell’insula possono presentarsi anche con disturbi del linguaggio, disturbi motori, cafelea e problemi neurocognitivi come deficit della memoria e dell’attenzione e una sensazione generale di non essere cognitivamente performanti.
Quali complessità chirurgiche pongono i gliomi dell’insula?
Oltre a raggiungere il tumore, la resezione chirurgica dei gliomi dell’insula è complessa perché la strategia deve tener conto di molte variabili sia anatomiche che funzionali. Infatti un danno vascolare o la sezione delle fibre bianche che sottendono alle funzioni cerebrali possono causare un danno neurologico definitivo al paziente.
La strategia preoperatoria deve essere pianificata accuratamente sulla base dell’esame neurocognitivo preoperatorio, degli esami di risonanza magnetica, delle condizioni cliniche del paziente.
Il mental imagery ed altre tecniche di visualizzazione 3D permettono di fare un rehearsal dell’intervento chirurgico molte volte prima di effettuarlo poi nella realtà. In questo modo tutte le possibili situazioni intraoperatorie sono state già visualizzate e si ha un piano strategico per ognuna di esse.
L'importanza del mappaggio cerebrale
Durante l’intervento chirurgico viene continuamente valutato lo stato neurologico del paziente attraverso il monitoraggio intraoperatorio. Il mappaggio diretto delle fibre bianche su cui viaggiano le funzioni del linguaggio e le funzioni motorie vengono mappate direttamente e il tumore può quindi essere asportato a ridosso di esse.
Abbiamo anche la possibilità di predire con un piccolissimo margine di errore la distanza tra l’aspiratore a ultrasuoni che serve a rimuovere il tumore e i fasci di fibre bianche funzionali che debbono essere preservati.
Chirurgia da sveglio o in anestesia generale?
Ho sempre creduto che il neurochirurgo debba essere in possesso nelle sue mani di tutte le possibili tecniche presenti nel mondo allo stato dell’arte. Solo cosi’ possiamo decidere strategicamente il trattamento chirurgico più adatto per il nostro paziente, che, non dimentichiamolo, dona a noi il privilegio di operare sul suo cervello, ovvero sul suo senso del sé.
Bibliografia
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