Neurochirurgia cerebrale e oncologica
Emorragia cerebrale
Vediamo insieme le cause e il trattamento dell’emorragia cerebrale.
Cause di emorragia cerebrale
L’emorragia cerebrale può essere causata da:
- un tumore cerebrale;
- una malformazione vascolare, un cavernoma, un aneurisma;
- un trauma cranico;
- angiopatia amiloide (emorragia cerebrale spontanea).
Cosa significa emorragia cerebrale spontanea?
L’emorragia cerebrale spontanea si crede sia causata dalla rottura di piccole arterie dell’encefalo. Con il termine emorragia cerebrale spontanea si indicano quelle emorragie cerebrali che avvengono in assenza di un trauma cranico – la causa più comune -, in assenza di tumori cerebrali emorragici, di una conversione emorragica di uno stroke ischemico, di una emorragia correlata alla trombosi del seno venoso, ed in assenza di malformazioni vascolari.
L’emorragia cerebrale spontanea più frequentemente si verifica in corrispondenza della biforcazione di piccole arterie perforanti dell’encefalo.
Diversi studi hanno dimostrato che i segmenti prossimali di queste arterie hanno un rischio più elevato di sviluppare dei micro-ateromi e lipoialinosi che sono correlate alla loro rottura spontanea (angiopatia amiloide).
Chi colpisce l'emorragia cerebrale?
L’incidenza di angiopatia amiloide ed emorragia cerebrale spontanea incrementa con l’età. Dal momento che l’età della popolazione è in generale aumento, probabilmente assisteremo ad un aumento delle emorragie cerebrali spontanee attribuibili all’angiopatia amiloide.
Negli uomini c’è un più alto tasso di emorragie spontanee, come anche nei pazienti che fanno un uso eccessivo di alcol o droghe simpaticomimetiche.
Tipicamente le emorragie cerebrali dissezionano i piani tra le diverse fibre bianche dell’encefalo. Questo ha una conseguenza diretta sul tipo di trattamento chirurgico scelto poiché nel contesto dell’emorragia cerebrale vi possono essere zone di encefalo ancora intatte e funzionanti, che debbono essere preservate.
Quali sono le aree del cervello più colpite?
Diversi studi hanno dimostrato che l’ematoma cerebrale può continuare ad espandersi dopo l’evento iniziale.
In alcuni pazienti l’ematoma può continuare ad accrescersi in dimensioni nelle 24 ore successive all’evento iniziale.
Ci sono zone del cervello in cui l’emorragia cerebrale spontanea si verifica con più frequenza: putamen (35%), corteccia e sostanza bianca sottocorticale (25%), talamo (20%), cervelletto (5%), tronco dell’encefalo (5%).
Se l’età del paziente è il primo fattore di rischio per l’emorragia cerebrale spontanea, invece il fattore di rischio più importante modificabile attraverso un corretto comportamento è l’ipertensione.
I pazienti con una pressione arteriosa sistolica di oltre 160 mmHg o diastolica di più di 110 mmHg hanno un tasso di emorragia cerebrale 5 volte superiore rispetto ai pazienti non ipertesi.
È stato dimostrato che elevati livelli di pressione arteriosa “reattiva” all’aumento di pressione intracranica dovuto all’emorragia cerebrale, contribuisce ad incrementare il volume dell’ematoma e determinano un peggioramento clinico del paziente. Pertanto è indispensabile tenere sotto controllo farmacologicamente la pressione arteriosa di quei pazienti con una emorragia cerebrale.
I pazienti che assumono anticoagulanti hanno un rischio elevato di sviluppare un ematoma di maggiori dimensioni e di conseguenza un risultato clinico peggiore.
Quando si verifica un ematoma cerebrale in un paziente che assume anticoagulanti è necessario interrompere immediatamente l’utilizzo di anticoagulanti ed eventualmente somministrare farmaci che possano permettere di ripristinare una coagulazione normale. Si evidenzia inoltre che i pazienti che fanno utilizzo di antiaggreganti piastrinici -es. aspirina- hanno un rischio di incidenza e mortalità maggiore per emorragia intracranica. Non è sorprendente che la combinazione di aspirina con il clopidogrel aumenti in modo sinergistico l’incremento del volume dell’emorragia cerebrale.
La morbilità e la mortalità da emorragia cerebrale spontanea continua ad essere alta. Solo il 20% dei pazienti sono funzionalmente indipendenti dopo tre mesi dall’ emorragia. La mortalità a 30 giorni dall’ emorragia è di circa il 40%. La presenza di una emorragia intraventricolare, cioè di una estensione dell’emorragia ai ventricoli cerebrali aumenta significativamente la morbilità’ e diminuisce notevolmente la possibilità di un buon esito.
Intervento chirurgico per l'emorragia cerebrale: quando e come?
Sono essenzialmente due gli obiettivi di un intervento chirurgico nelle emorragie cerebrali.
Il primo è la riduzione dell’effetto massa e la riduzione della pressione intracranica ad esso associata. Il secondo è quello di mantenere integra quella parte di cervello che contorna l’emorragia e che si trova in uno stato di “penombra ischemica”, cioè di sofferenza cerebrale ancora potenzialmente reversibile.
La rimozione chirurgica di un ematoma cerebrale si esegue generalmente attraverso una craniotomia o una mini-craniotomia che permetta l’accesso all’ematoma, eventualmente utilizzando anche metodiche mininvasive. Sia il microscopio operatorio che metodiche endoscopiche possono essere utilizzate per rimuovere l’ematoma cerebrale.
