I gliomi cerebrali di basso grado nell’adulto rappresentano una entità di tumori cerebrali eterogenea e complessa. Nella letteratura classica erano considerati tumori benigni che rimanevano stabili nel tempo. Tuttavia la letteratura scientifica degli ultimi venti anni ha dimostrato come anche i gliomi di basso grado, ovvero di grado 2 secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), siano tumori infiltranti cerebrali che si accrescono nel tempo e che possono trasformarsi in tumori più maligni, quindi in gliomi di grado più elevato. I gliomi di basso grado rappresentano il 15% di tutti i gliomi cerebrali nell’adulto.

La strategia terapeutica più comune nei gliomi di basso grado era un tempo quella conservativa, proprio perché questi tumori erano considerati benigni e stabili. Successivamente con il crescere delle evidenze scientifiche è emerso come questi tumori non siano stabili ma si accrescano nel tempo per dimensione e malignità. Pertanto è cambiata anche la strategia terapeutica. A fronte di un trattamento conservativo si è preferita con il tempo una strategia terapeutica più proattiva, in cui il trattamento chirurgico e l’asportazione chirurgica giocano un ruolo di primaria importanza.

I gliomi cerebrali di basso grado si manifestano generalmente in pazienti giovani nel pieno della loro attività lavorativa. Spesso i gliomi cerebrali di basso grado rimangono silenti a lungo per poi manifestarsi con sintomi neurologici, tra i quali il più frequente è la crisi epilettica. I gliomi cerebrali di basso grado sono infatti tumori associati a crisi epilettiche piuttosto che a sintomi neurologici come quelli motori o del linguaggio. Le crisi epilettiche sono dovute al fatto che i gliomi di basso grado infiltrano la corteccia modificando i circuiti cerebrali locali e diffusi. I deficit neurologici focali, come i deficit motori e del linguaggio, sono poco comuni nei gliomi di basso grado: essendo a lenta crescita i gliomi di basso grado promuovono la plasticità neuronale e la riorganizzazione progressiva delle funzioni cerebrali.

Sono piuttosto comuni i sintomi neurocognitivi, che possono andare dal deficit di concentrazione, deficit della memoria, rallentamento del pensiero, fino a situazioni neurocognitive patologiche più complesse che vengono generalmente notate dagli stessi familiari dei pazienti.

Tradizionalmente si credeva che i gliomi cerebrali di basso grado non potessero essere rimossi chirurgicamente. Si credeva questo perché i gliomi cerebrali di basso grado tendono ad infiltrare aree del nostro cervello altamente eloquenti come l’area motoria e l’area del linguaggio, il lobo frontale, il lobo temporale, il lobo parietale, l’insula. Pertanto si credeva che rimuovere questi tumori avrebbe necessariamente comportato un deficit postoperatorio nel paziente. Negli ultimi 20 anni è stato evidente come l’avanzare delle tecniche di mappaggio diretto cerebrale intraoperatorio e di neuromonitoraggio abbiano consentito invece di poter asportare questi tumori cerebrali in sicurezza.

I gliomi cerebrali di basso grado nell’adulto venivano tradizionalmente trattati con la semplice biopsia perché si credeva che il trattamento chirurgico di asportazione non avrebbe giovato sulla sopravvivenza di questi pazienti.  La validità di questo atteggiamento è stata poi successivamente smentita da importantissimi studi tra cui quello di Jakola et al. che hanno evidenziato come coloro che vengono sottoposti al trattamento chirurgico di asportazione abbiano una sopravvivenza più lunga rispetto a quelli sottoposti a sola biopsia. È stato inoltre dimostrato come l’asportazione chirurgica incida positivamente sul tempo in cui il tumore si trasforma in un tumore più maligno. Non meno importante, è stato evidenziato come la qualità della vita di questi pazienti tragga beneficio dalla chirurgia, purchè questa venga eseguita utilizzando tecniche di mappaggio cerebrale avanzato, sia in anestesia generale che in chirurgia da sveglio (awake surgery).

È molto interessante lo studio su come i gliomi cerebrali di basso grado interagiscano con il cervello. In particolare sono stati analizzati i meccanismi di neuroplasticità, ovvero come il cervello riesca a rimodellarsi affinché le funzioni cerebrali vengano mantenute intatte, a fronte dell’espansione tumorale.  L’avanzamento delle conoscenze su tale interazione ha consentito di definire una strategia di trattamento personalizzata per ogni paziente, al fine di garantire un bilanciamento oncologico-funzionale che permetta di asportare quanto più possibile del tumore mantenendo intatta la qualità di vita del paziente.

La riorganizzazione dei network cerebrali da parte dei gliomi di basso grado viene studiata durante il mappaggio cerebrale per rimuovere i tumori.  I gliomi si accrescono tra i neuroni stessi dell’encefalo determinandone una modificazione dei network neuronali cui essi sono associati. La plasticità neuronale può determinare una riorganizazzione delle aree funzionali della corteccia cerebrale e quindi un ribilanciamento di tutto il sistema di network associati a quella funzione.

Lo studio della riorganizzazione delle funzioni cerebrali nei gliomi di basso grado ha consentito di mettere a punto strategie chirurgiche altamente personalizzate in ogni singolo paziente; è possibile pianificare steps chirurgici graduali che permettano di sfruttare la plasticità neuronale, una caratteristica intrinseca del nostro cervello, al fine di massimizzare l’asportazione dei gliomi di basso grado in aree ad elevata eloquenza del nostro cervello come l’area motoria o l’area del linguaggio.

Lo scopo della chirurgia dei gliomi di basso grado è quella di aumentare la sopravvivenza dei pazienti, procrastinare quanto più possibile il tempo in cui il glioma di basso grado si trasformerà in un tumore più maligno, conservare la qualità di vita dei pazienti preservando le funzioni neurologiche a fronte di una asportazione del tumore che sia la più ampia possibile.

L’imaging più adatto per i gliomi di basso grado è la risonanza magnetica. I gliomi di basso grado appaiono come masse infiltranti all’interno di uno o più lobi del cervello e generalmente non assumono contrasto. Quando vi è una presa di contrasto si tratta spesso di una trasformazione maligna all’interno di una compagine di grado più basso. Esistono anche gliomi cerebrali, che pur non prendendo contrasto, hanno tuttavia un grado di malignità più elevato. 

La risonanza magnetica è fondamentale per programmare l’intervento neurochirurgico, per studiare l’anatomia cerebrale, le funzioni del cervello, il decorso delle fibre di connessioni tra le diverse aree cerebrali. È cruciale evidenziare che allo stato dell’arte le tecniche di risonanza magnetica funzionale preoperatorie non sostituiscono le tecniche di mappaggio intraoperatorio, ma forniscono elementi importanti ai fini della strategia chirurgica.

La diagnosi di certezza di un glioma di basso grado si esegue su un frammento di tessuto asportato durante l’intervento chirurgico. Su tale frammento di tessuto si esegue sia un’analisi istologica sia un’analisi molecolare del DNA del tumore. L’analisi molecolare è di fondamentale importanza ed ha rivoluzionato la diagnosi di tali tumori, donandoci la possibilità di definire con certezza a quale sottocategoria un determinato glioma di basso grado appartenga e quindi di definirne meglio la prognosi e soprattutto la strategia di trattamento.

I gliomi di basso grado si manifestano generalmente nei giovani adulti che sono nel pieno della loro vita familiare e lavorativa. Dopo un periodo in cui sono asintomatici – generalmente per molti anni -, la maggior parte di essi manifestano come sintomo principale crisi epilettiche che possono essere associate o meno a perdita di coscienza.  Le crisi epilettiche sono presenti nell’ 80-90% dei pazienti con gliomi di basso grado. In circa la metà di questi le crisi sono difficilmente gestibili anche con l’uso di farmaci antiepilettici, richiedendo l’utilizzo di più farmaci contemporaneamente.  Le crisi epilettiche sono dovute al fatto che i gliomi di basso grado infiltrano la corteccia modificando i circuiti cerebrali locali e diffusi. I deficit neurologici focali, come i deficit motori e del linguaggio, sono poco comuni nei gliomi di basso grado: essendo al lenta crescita i gliomi di basso grado promuovono la plasticità neuronale e la riorganizzazione progressiva delle funzioni cerebrali.

I pazienti con gliomi di basso grado presentano spesso deficit neurocognitivi, sebbene nella maggior parte possano sembrare poco evidenti. I deficit di concentrazione, di attenzione e di memoria sono i piu’ comuni. È pertanto necessario, prima di un intervento chirurgico, eseguire test neuropsicologici per identificare i deficit neurocognitivi. Ciò serve a disegnare una strategia di trattamento individuale, sia da un punto di vista chirurgico che riabilitativo. 

I gliomi di basso grado sono tumori cerebrali infiltranti che aumentano costantemente di volume in modo lineare. L’aumento medio lineare è di circa 4 mm di diametro per anno. Tale crescita si è notata anche in quei gliomi di basso grado scoperti in modo incidentale, ad esempio per un trauma cranico o una cefalea non associata apparentemente al tumore cerebrale.

Oggi sappiamo che la velocità di espansione dei gliomi cerebrali di basso grado è direttamente correlata alla prognosi, pertanto maggiore è il tasso di crescita del tumore, maggiore è il rischio di una prognosi peggiore e che questo tumore si trasformi più precocemente in un tumore maligno. In considerazione della costante crescita, la resezione chirurgica dei gliomi di basso grado svolge un ruolo di primaria importanza nel miglioramento della prognosi di questi pazienti.

Nei gliomi di basso grado la strategia terapeutica deve essere adattata ad un livello individuale considerando proprio la complessità biologica e di comportamento di questi tumori cerebrali. Non vi è infatti uno schema di trattamento standard adeguato per tutti i pazienti.

La strategia chirurgica deve essere programmata in funzione della localizzazione anatomica e funzionale del tumore, degli esami di risonanza magnetica classici, degli esami di risonanza magnetica funzionali, del mappaggio cerebrale preoperatorio, dello stato neurologico preoperatorio, del mappaggio diretto e del neuromonitoraggio intraoperatorio, della neuroplasticità individuale, del tipo di lavoro svolto, e non da ultimo dei desideri del paziente.